Ankara- Konya seferinin yapıldığı YHT ile raylarda kontrol için bulunun kılavuz trenin çarpışması sonucu meydana gelen kazayla ilgili Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı’nca yürütülen soruşturmada oluşturulan bilirkişi heyeti, raporunu tamamladı. Eskişehir Teknik Üniversitesi Raylı Sistemler Programı öğretim üyelerinden oluşan 3 kişilik bilirkişi heyeti, 13 Aralık 2018 tarihindeki kazayla ilgili raporunu savcılığa gönderildi.
12 sayfalık raporda, kazaya ‘hızlı tren kazası’ demenin doğru olmadığı belirtilerek, ‘konvansiyonel (geleneksel) hatta 110 kilometre hızla hızlı tren setinin yaptığı bir kaza’ tanımlaması kullanıldı.
Demir yollarında Trenlerin Merkezden İdaresi Sistemi (TMİ), Trenlerin Sinyallerle İdaresi Sistemi (TSİ) ve Avrupa Demiryolu Trafik Yönetim Sistemi-Avrupa Tren Kontrol Sistemi (ERTMS-ETCS) kullanılarak, taşımacılık yapıldığı vurgulandı.
BİRİNCİ NEDEN: HATTIN EKSİKLERİYLE AÇILMASI
Raporda, kazanın 3 ‘kök’ nedeninin bulunduğu, birinci ‘kök’ nedeninin, hattın eksikleri olduğu halde işletmeye açılması olduğu belirtildi. Ankara- Sincan hattında kullanılması planlanan trafik yönetim sisteminin ‘ETCS/ERTMS’ olduğuna dikkat çekilerek, yolun, imalat tamamlanmadan proje kapsamı bitmeden ve gerekli zaman tanınmadan işletmeye açıldığı kaydedildi. Raporda, “Ankara-Sincan hızlı tren hattını imalatı tamamlanmadan, ETCS/ERTMS sistemi gerekleri olmadan işletmeye açtığı için TCDD Genel Müdürü İsa A. kusurludur. Kazanın birinci ‘kök’ nedeni, hattın eksikleri olduğu halde açılması, diğer bir ifadeyle hattın açılması için acele edilmesidir” denildi.
İKİNCİ NEDEN: YANLIŞ TRAFİK YÖNETİM SİSTEMİ
TCDD hatlarının yarıdan fazlasında trafiğin Trenlerin Merkezden İdaresi Sistemi (TMİ) ile yönetildiği, yönetmeliklere ve uluslararası talimatlara uyulduğu sürece YHT setlerinin sinyalsiz hatlarda işletilmesinin mümkün olduğu belirtildi. Raporda, şunlar kaydedildi: “Ancak yeni geliştirilen trafik yönetim sisteminin söz konusu düzenlemelere uygun olması zorunluluktur. Yanlış bir trafik yönetim sistemi kurulması kazanın ikinci ‘kök’ nedenidir. Hattın erken açılmasından kaynaklı ETCS/FRTMS ile yönetilemeyeceğinden, bunun yerine Genel Müdür Yardımcısı Ali İhsan U, TCDD Genel Müdürlüğü Daire Başkanı Mükerrem A. imzalı yazı ile yeni trafik yönetim sistemi kurulmuştur. Bu sistem daha önce uygulanan bir sistem değildir. Olası riskleri bilinmemektedir ve literatürde karşılığı yoktur. Bunun uluslararası düzenlemelerde ve uluslararası demiryolu ağında karşılığı bulunamamıştır. Yeni bir trafik yönetim sistemi kurulması emniyet açısından büyük bir değişikliktir. Bu nedenle, Ali İhsan U. ve Mükerrem A. ile Trafik ve İstasyon Dairesi Başkanlığı Şube Müdürü Recep K. kusurludur.”
Yeni trafik yönetim sisteminin birçok değişikliğe de tabi tutulduğunun anlaşıldığı belirtilen raporda, “Hattın açılması kararı ile ilgili yapılması gereken ilk risk analizi yapılmamıştır. Eğer hattın ETCS/FRTMS olmaksızın işletmeye açılması ile ilgili bir risk analizi yapılsaydı muhtemelen açılmaması yönünde karar verilecek ve bu başlık altında sonradan yapılması gerektiği düşünülen hiçbir risk analizine gerek kalmayacaktı” tespitinde bulunuldu.
3’ÜNCÜ KÖK NEDEN: MANEVRALARIN KAYDIRILMASI
Raporda, 6 Aralık 2018 tarihli yazı ile trenlerin Ankara batıda bulunan makasların elle tanzim edilerek, kabul ve sevk edilmesinin talep edildiği ve bunun onaylandığına dikkat çekildi. YHT manevralarının doğudan batıya kaydırılmasından 4 gün sonra kazanın meydana geldiği belirtilerek, şöyle denildi:
“YHT manevraları doğuda yapıldığı zamanlarda doğrudan etkili en az 3-4 kişinin kusuruyla kaza olma riski varken, batıda yapılmaya başlayınca bu sayı 1-2 kişiyi düşmüştür. Değiştirme nedeniyle kazaya neden olan manuel olarak kullanılan M74 makası, manevraların doğudan batıya alınmasıyla çok önemli hale gelmiştir. Manevraların doğudan batıya alınması kazanın üçüncü ‘kök’ nedenidir. Bu kararın alınmasında sorumluluğu bulunan TCDD Genel Müdür Yardımcısı İsmail Ç, 8’inci Bölge Müdürü Duran Y, 8’inci Bölge Servis Müdürü Ünal S, 8’inci Bölge Servis Müdür Yardımcısı V. Ergün T. kusurludur.”
“MAKASÇI, HAT-1’DEN VERMESİ GEREKEN YOLU HAT-2’DEN VERDİ”
Soruşturma kapsamında 3 tutukludan 1’i olan, tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırım’ın, hat-1’den vermesi gereken yolu hat-2’den vermesi nedeniyle kusurlu olduğu belirtildi. Sinyalsiz işletmecilik yapılan hatlarda, makasın, istasyonun hangi yoluna düzenlendiğini gösteren makas feneri olması gerekirken, Ankara- Sincan hattında makas feneri bulunmadığına değinildi. Raporda, “Kamera görüntülerinden Osman Yıldırım’ın makasa uzaktan baktığı ve doğru yolda olduğunu düşünerek geri döndüğünün kanaati oluşmuştur. Kazada ölen makinist Adem Yaşar’ın, hat-1’den gitmesi gerekirken hat-2’den gittiğinin farkında olmaması ya da bunu önemsememesi kazaya neden olmuştur. Adem Yaşar, 6 dakika boyunca yanlış hattan gittiğini fark etmemesi, fark etse bile bunu önemsemeyerek treni durdurmaması nedeniyle kusurludur” denildi.
Yönetmelikte; YHT hattında 2 makinist bulunması gerektiği, trende ise makinistler Adem Yaşar, kazada ölen Hulusi Böler ve Ahmet Turan Demir’in bulunduğu, görevli olmamasına rağmen Hulusi Böler’in trende olduğu, görevli olan Ahmet Turan Demir’in ise trende bulunmadığı belirtilerek, “Böler ve Demir’in kusurlu olup olmadığı adli makamların taktirine bırakılmıştır” denildi.
“MAKASÇIYA İŞBAŞI EĞİTİMİ VERİLMEDİ”
Makasçı Osman Yıldırım’a, işbaşı eğitimi verilmeden işbaşı yaptırıldığı için Ankara Gar Müdürü Talip Ü. ve Müdür Yardımcısı Vekili Kadir O.’nun kusurlu olduğu da raporda belirtildi. Emniyet yönetim sisteminin doğru çalışmadığı için TCDD Genel Müdürlüğü EKAY Daire Başkanı Tuna A.’nın da kusurlu olduğu vurgulandı.
TCDD RAPORU KAZA İÇİN NE DEMİŞTİ?
Anadolu Ajansı’nın haberine göre, Türkiye Cumhuriyeti Devlet Demiryolları (TCDD) Teftiş Kurulunun Ankara’da 13 Aralık 2018’de 9 kişinin hayatını kaybettiği, 93 kişinin yaralandığı yüksek hızlı tren (YHT) kazasına ilişkin raporu tamamlandı. Raporda, Yıldırım’ın ‘M74’ numaralı makası tanzim etmeyi unutması facianın gerekçesi gösterildi ve Yıldırım’ın yeterli eğitim almadığına vurgu yapıldı. Faciaya neden olduğu belirtilen eğitimsiz makinistlerden sorumlu müdür sadece kusurlu sayılırken, memurlara fatura kesilmesi dikkat çekti. Raporda ayrıca YHT’nin bazı üst düzey çalışanları ile hayatını kaybeden YHT makinistleri Adem Yaşar ve Hulusi Böler’in de kusurlu olduğu ifade edildi.
KAZANIN NEDENİ MAKİNİSTLER
TCDD tarafından başlatılan idari soruşturma kapsamında hazırlanıp soruşturmayı yürüten Ankara Cumhuriyet Başsavcılığına gönderilen raporda, kazanın, tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırım’ın, Ankara-Konya seferini yapmak üzere YHT Gar 11 yolunda hazır bulunan trenin sevkini Hat 1 yolundan yapması gerekirken Hat 2 yolunu Hat 1’e bağlayan ‘M74’ numaralı makası tanzim etmeyi unutması ve bunun sonucu trenin Hat 2 yolundan gitmesi nedeniyle meydana geldiği belirtildi.
Yüksek hızlı tren trafiğini düzenleme yetkisi verilen YHT 8. Bölge Müdürlüğünün yayımladığı trafik işletme emirlerinde, trenlerin Ankara Garı-Esenkent yönünde Hat 1’i, Esenkent-Ankara Garı yönünde ise Hat 2’yi kullanacaklarının bildirildiği vurgulanan raporda, yüksek hızlı trenlerin yolun kapanması dışında Hat 1’den seyretmesi gerektiğini bilen, kazada hayatını kaybeden makinistler Adem Yaşar ve Hulusi Böler’in, bu durumu sorgulamayıp yanlış hattan giden treni durdurmamalarının da kazanın ikinci nedeni olduğu bildirildi.
Raporda, “Kazanın, YHT makinistleri Adem Yaşar ve Hulusi Böler’in, trenin Hat 1’den gitmesi gerekirken Hat 2 yolundan seyrine devam etmesini sorgulamamaları, yanlış hattan giden treni durdurmamalarından kaynaklandığı” değerlendirmesinde bulunuldu.
MEMURA YETERLİ EĞİTİM VERİLMEMİŞ
Tren teşkil memuru Osman Yıldırım’ın geçici görevle Ankara YHT Garı’nda 20 Ekim 2018’de işbaşı yaptığı belirtilen raporda, şu tespitlere yer verildi:
“YHT Ankara Gar Müdürlüğünce, Osman Yıldırım’a, TCDD İşyerleri İşbaşı ve İntibak Eğitimleri Yönergesi ve Trafik ve İstasyon Yönetimi Servis Müdürlüğü Personelinin Görev Yetki ve Sorumluluklarına Dair 553 numaralı genel emir kapsamında tam olarak eğitim verilmediği, eğitime ilişkin tutulması gereken kayıt ve belgelerin de tutulmadığı, aynı zamanda Yıldırım’a TCDD Modernizasyon Dairesi Başkanlığının 6 Ağustos 2018 tarihli emrinde belirtildiği şekilde M74 numaralı butonlu makas tertibatının kullanılmasına yönelik eğitim verilmesi ve bu durumun belgelendirilmesi gerekirken böyle bir belgenin de tutulmadığı…”
Raporda, YHT 8. Bölge Müdürü Duran Yaman, Trafik ve İstasyon Yönetimi Müdürü Ünal Sayıner, Trafik ve İstasyon Yönetimi Müdür Yardımcısı Ergün Tuna, Ankara YHT Gar Müdür Yardımcısı Kadir Oğuz, trafik kontrolörü Emin Ercan Erbey ve hareket memuru Sinan Yavuz’un da kusurlu oldukları bildirildi.
MÜDÜRLERE HAFİF CEZA
Tren teşkil memuru Osman Yıldırım’ın, asli kusurlu olarak disiplin yönünden meslekten men edilmesi gerektiği belirtilen raporda, Trafik ve İstasyon Yönetimi Servis Müdürlüğü Personelinin Görev Yetki ve Sorumluluklarına dair talimatlara uymayan hareket memuru Sinan Yavuz’a kınama; trene sevk emrini GSM-R telefonundan iletmesi gerekirken dahili telefondan konuşan YHT 8. Bölge Müdürlüğü Trafik Yönetim Merkezi’nde görevli trafik kontrolörü Emin Ercan Erbey’e uyarma cezaları verilmesi öngörüldü.
EĞİTİMİ İHMAL EDEN GAR MÜDÜRÜNE KINAMA
Raporda, ilave önlemler almadan seferlere hemen geçilmesine neden olan YHT 8. Bölge Müdürü Duran Yaman, Trafik ve İstasyon Yönetimi Müdürü Ünal Sayıner ile Trafik ve İstasyon Yönetimi Müdür Yardımcısı Ergün Tuna’a kınama, makasçı Osman Yıldırım’a 5 gün yerine sadece bir gün işbaşı eğitimi veren, bu eğitime ilişkin tutulması gereken kayıt ve belgeleri tanzim etmeyen, ayrıca yeteri kadar tren teşkil memurunun görevlendirilmesi emirlerine rağmen sadece bir tren teşkil memuru görevlendiren Ankara YHT Gar Müdür Yardımcısı Kadir Oğuz’a da kınama cezası verilmesi gerektiği bildirildi.
Raporun savcılığın yanı sıra Ulaştırma Bakanlığına da gönderildiği, Bakanlık müfettişlerinin de ayrı rapor hazırlayacağı, savcılığın bu raporun hazırlanmasının ardından bilirkişi raporu isteyeceği kaydedildi.
3 KİŞİ TUTUKLU BULUNUYOR
Bu arada, Ankara-Konya seferini yapan YHT ile raylarda kontrol için bulunan kılavuz trenin, 13 Aralık 2018’de çarpışması sonucu meydana gelen kazayla ilgili Ankara Cumhuriyet Başsavcılığınca başlatılan soruşturma sürüyor.
Soruşturma kapsamında makasçı Osman Yıldırım, hareket memuru Sinan Yavuz ve kontrolör Emin Ercan Erbey tutuklu bulunuyor.
